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事关医保!青海省人民政府办公厅通知
来源:果洛政务    时间:2022年01月05日    
 
青海省人民政府办公厅

关于印发青海省“十四五”全民医疗
保障规划的通知

青政办〔2021〕108号

各市、自治州人民政府,省政府各委、办、厅、局:

《青海省“十四五”全民医疗保障规划》已经省政府第94次常务会议审议通过,现印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实。
青海省人民政府办公厅

2021年12月16日

青海省“十四五”全民医疗保障规划

为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,深化医疗保障制度改革,推动医疗保障高质量发展,根据《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》(国办发〔2021〕36号)《青海省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》和《中共青海省委青海省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(青发〔2021〕9号)精神,结合我省实际,编制本规划。

一、发展基础和面临形势

(一)发展基础。

“十三五”时期,全省各级医疗保障系统坚持聚焦医学、医疗、医保、医药、医院“五医”联动,持续深化医疗保障重点领域和关键环节改革,强化医疗保障基金监管,全面推进医疗保障信息化标准化建设,各项工作取得显著成效,为“十四五”医疗保障改革发展奠定坚实基础。

———参保扩面稳步扩大。深入实施全民参保计划,积极推进征管方式改革,强化政策宣传,优化参保缴费服务,以新生儿、新业态从业人员、城乡困难群体、外出务工人员为重点,开通参保缴费“绿色通道”,鼓励和引导城乡居民积极参加医疗保险,实现应保尽保。截至2020年底,全省参加基本医疗保险的人数达563.26万人,较“十二五”末增加12.48万人,增长2.26%,参保率达95%以上。

———制度体系日益健全。不断完善基本医疗保险制度和政策体系,强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,各类医疗保障互补衔接,基本形成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系。全面做实职工基本医疗保险市州级统筹,职工基本医疗保险和生育保险合并实施,城乡居民基本医疗保险实现省级统筹,医保基金抗风险能力明显提升。

———体制机制更加完善。组建各级医疗保障管理机构,医疗保障实现统一归口管理。医保筹资、药品目录调整、医保支付、药品医用耗材采购、异地就医结算、定点医药机构管理等机制日臻完善。规范和统一门诊特殊病慢性病保障范围,全面建立城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制,保障水平显著提高。

———重点改革成效显著。全面取消公立医疗机构药品和医用耗材加成。药品医用耗材带量采购常态化,采购规模逐步扩大,药品货款支付基本实现由医保部门直接支付。建立医疗服务价格动态调整机制,先后调整946项服务项目收费价格。支付方式改革不断深化,医保总额付费管理稳步推进,按疾病诊断相关分组(DRG)付费和区域医保总额预算点数法(DIP)付费国家试点取得实质性进展。医保药品目录不断充实完善,统一基本医保诊疗项目、医疗服务设施范围及医用耗材标准“三个目录”。

———基金收支平稳运行。稳步调整提高基本医保筹资与待遇水平,医保基金规模不断扩大,收支运行保持良好态势。“十三五”末,城乡居民医保人均筹资标准达940元,较“十二五”末增加390元;基金收入和支出分别达到126.09亿元、96.79亿元,较“十二五”末分别增加55.54亿元、35.09亿元;基金累计结余186.29亿元,基金支撑能力进一步增强。

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———基金监管持续加强。医保基金监管制度建设不断向前推进,先后建立打击欺诈骗保部门联席会议制度、举报奖励、问题线索移交等监管制度和办法。医保宣传月活动和医保飞行检查实现常态化,打击欺诈骗取医保基金专项治理成效显著。“十三五”期间,累计查处违法违规定点医药机构3717家,追回违规使用基金9451.51万元,初步形成打击欺诈骗保高压震慑态势。

———服务能力显著提升。深化“放管服”改革,建立定点医药机构纳入退出机制,下放管理权限。积极推行医保经办服务清单管理,规范和优化服务流程,实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。与全国30个省(市、区)全面开通异地就医直接结算业务。全省医疗保障信息平台基本建成,为全面提升医保服务能力提供有力支撑。

———应对疫情及时给力。出台10项医保特殊政策,将新冠肺炎诊疗用药和医疗服务项目及时纳入医保支付范围,向重点收治患者医院紧急预拨7.4亿元医保基金,确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治。积极推行“不见面办”、“延期办”,确保疫情期间医保业务办理不断线。出台阶段性减征缓缴政策,为企业减免医保缴费3.32亿元,全力支持企业复工复产。

———医保扶贫扎实有效。深入实施医保扶贫三年行动计划,落实农村贫困人口参保缴费资助政策,建立贫困人口脱贫兜底医疗救助制度,全省53.9万名建档立卡贫困人口100%参保、100%享受医保待遇,住院实际报销比例稳定在90%,为打赢脱贫攻坚战贡献了医保力量。

(二)面临的机遇和挑战。

主要机遇。党中央、国务院高度重视医疗保障工作,习近平总书记多次对医疗保障工作作出重要指示批示,党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》,为推动医保高质量发展提供了政策保障。进入新的历史发展阶段,随着西部大开发战略纵深推进,国家将出台支持涉藏地区经济社会高质量发展系列特殊政策,并实施许多重大建设项目。同时,我省奋力推进“一优两高”战略,持续推进“健康青海”建设,为医保高质量发展创造良好的条件。另外,“互联网+医疗健康”快速发展,大数据、人工智能、物联网、区块链等信息技术不断推广应用,为医保改革发展和精细化管理提供强有力的信息技术支撑。

主要挑战。受全球新冠肺炎疫情影响,国际国内经济发展大环境和发展方式发生深刻变化,全省经济下行压力还将持续加大,社会就业渠道受阻,参保扩面空间受限,基金收入增长放缓。人口老龄化、疾病谱变化、医药新技术新产品开发应用,以及广大人民群众对高品质生活的不断追求,将极大刺激医疗费用支出增长。同时,由于我省医保制度改革的系统性、协同性还不强,医保支付方式改革进展缓慢,药品集中采购和医疗服务价格调整力度还不大,医保对医疗、医药改革的杠杆撬动作用发挥还不充分,医疗保障领域发展不平衡不充分问题依然突出,地区之间、不同群体之间医疗保障水平差异依然较大。城乡居民门诊保障水平不高,商业健康保险发展滞后,长期护理保险尚未启动,重特大疾病保障能力不足;基层医疗机构服务能力弱,有序分级诊疗格局尚未形成;欺诈骗取医保基金现象时有发生,作案手段更加隐蔽,监管难度加大;基层医保经办能力较弱、干部队伍建设相对滞后、医保精准化精细化管理水平不高。

二、总体要求

(一)指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神,按照党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求,立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局,坚持以人民健康为中心,深入推进“健康青海”建设,统筹“五医”联动,深化医疗保障制度改革,以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为主线,以体制机制创新为动力,发挥医保基金战略性购买作用,协同推进医保与医药服务高质量发展,全力打造“统一医保、公平医保、法治医保、智慧医保”,加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,努力为人民群众提供全方位全生命周期的医疗保障,为奋力谱写全面建设社会主义现代化国家青海篇章作出更大贡献。

(二)基本原则。

———加强领导、统筹规划。始终坚持党对医疗保障工作的领导,立足现实基础和长远需要,合理设定发展目标和主要任务,强化顶层设计,注重制度统一性和规范化,增强制度的刚性约束,为医疗保障制度更加成熟定型提供组织保障。

———以人为本、公平统一。践行“以人民为中心”的发展思想,始终把解决群众看病难看病贵问题作为一切工作的出发点和落脚点,持续深化改革,为广大人民群众提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障。

———覆盖全民、保障基本。基本医疗保障依法覆盖全民,实行应保尽保。立足省情实际,合理确定筹资和保障水平,加强统筹共济,突出制度的普惠性、基础性、公平性和兜底性,正确引导社会预期,防止过度保障。

———深化改革、创新驱动。准确把握影响医疗保障发展的体制机制性障碍,以问题为导向,深化关键领域重点环节改革,注重系统集成和协同高效,推进制度创新、管理创新、服务模式创新,促进制度更加成熟定型。

———精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革,加强管理服务能力建设,优化定点医药机构管理,健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行,为群众提供更贴心、更暖心的服务。

———依法履职、共享共治。强化法治理念和法治思维,依法行政。完善谈判协商机制,强化多主体协商共治,调动各方面积极性,凝聚改革发展共识,提高医疗保障治理水平。

(三)发展目标。

到2025年,全省医疗保障制度更加成熟定型,基本医疗保障更加公平普惠,制度法定化程度明显提升,基金运行更加安全稳健,信息化水平显著提升,医保关键领域改革任务基本完成,医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

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三、重点任务

(一)实施全民参保工程。

改革完善参保缴费政策,落实困难群众分类资助参保政策,加强政策宣传,优化参保缴费服务,清理和杜绝重复参保,巩固和扩大参保覆盖面。

1.完善分类参保政策。深入实施全民参保计划,强化政策宣传,鼓励引导职工和城乡居民在常住地、就业地参保,避免重复参保。建立参保登记与缴费、欠费与补缴有机衔接的工作机制,建立健全医保与教育、公安、卫生健康、民政、人力资源社会保障、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的基础数据共享机制,加强数据比对,提升基础信息质量,有序清理重复参保。完善参保关系转移接续机制,做好中小微企业、新业态就业人员和中断缴费人员的参保工作。

2.优化参保缴费服务。深化医疗保险费征缴体制改革,完善灵活就业人员参保缴费方式、放开参保户籍限制。加强医保与税务、金融机构等的“线上+线下”合作,拓展参保缴费渠道,推进参保缴费信息实时共享,优化参保缴费流程,实现参保缴费“一站式”服务。

3.完善基本医保筹资机制。建立健全城乡居民基本医疗保险个人缴费标准与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相衔接的机制。均衡职工个人和用人单位、城乡居民个人和政府医保筹资缴费责任,优化医保筹资结构。建立基准费率制度,统一和规范缴费基数。加大财政对医疗救助投入力度,拓宽医疗救助筹资渠道,鼓励社会捐赠等多渠道筹资。

4.加强基金预算管理。科学合理编制基金收支预算,加强预算执行监督,强化绩效管理,建立医保基金收支平衡机制和基金运行风险评估预警机制,强化基金统计分析、绩效监控、评价和结果运用,促进基金中长期可持续。

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(二)加快构建多层次医疗保障制度体系。

强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障功能,完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险,大力发展商业健康保险,鼓励社会慈善捐赠,促进各类医疗保障互补衔接、协同发展,满足参保人员多样性、多层次医疗保障与健康服务需求。拓展“基本医保+”医疗保障模式,着力解决重特大疾病和罕见病、高原性疾病患者医疗负担过重问题。

1.完善基本医疗保险制度。职工和城乡居民分类保障,基金分别建账、分账核算。完善基本医保参保、缴费、待遇等政策,推动基本医保、大病保险和医疗救助制度有机统一。

2.巩固提高基本医疗保险统筹层次。巩固城乡居民医保省级统筹,加快推进职工医保省级统筹,实现参保缴费、待遇保障、基金管理、经办服务、信息系统“五统一”。

3.完善生育保险政策。积极响应国家鼓励生育的相关政策,做好参保职工生育医疗保障和生育津贴发放工作,规范生育医疗费用支付管理,规范生育津贴支付政策,推进生育医疗费用支付方式改革,控制生育医疗费用不合理增长,降低生育成本。

4.推进长期护理保险。从职工基本医疗保险参保人群起步,建立和实施长期护理保险制度,构建长期护理保险政策框架,协同促进长期照护服务体系建设。探索建立互助共济、责任共担的多渠道长期护理保险筹资机制,建立公平适度的待遇保障机制,合理确定待遇保障范围和基金支付水平,制定全省统一的长期护理保险失能等级评估标准,建立并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系和管理办法,明确长期护理保险基本保障项目。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全长期护理保险经办服务体系,积极引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发长期护理保险产品。

5.完善医疗救助制度。实行医疗救助省级统筹,统一救助政策和经办服务,建立救助对象及时精准识别机制,实施分层分类救助,科学确定救助范围、内容和标准。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制,协同实施大病专项救治,积极引导慈善等社会力量参与救助保障,促进医疗救助与其他社会救助制度衔接,筑牢民生托底保障防线。

6.规范补充医疗保险。完善并规范城乡居民大病保险制度,探索建立大病保险可持续筹资机制,强化保障功能,提高保障能力,加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接,提高保障精准度,研究规范职工大额医疗费用补助等补充医疗保险制度。

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(三)完善医保待遇保障机制。

以建立医保待遇清单为重点,完善公平适度的待遇保障机制,健全重特大疾病医疗保险和救助制度,完善基本医保门诊保障制度,稳步提高保障水平。

1.完善基本医疗保险门诊统筹保障制度。调整完善城乡居民基本医疗保险普通门诊保障机制,将门诊待遇保障与个人缴费挂钩,动态调整提高保障水平。加快推进职工个人账户改革,建立门诊共济保障机制,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,提高门诊保障水平。完善城乡居民“两病”用药保障机制,实现“两病”早诊早治、医防融合。

2.完善门诊特殊病慢性病保障机制。统一职工和城乡居民特殊病慢性病病种,规范认定程序,统一管理服务和用药范围,提高保障水平。

3.健全完善医保待遇清单制度。严格落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,促进医疗保障制度法定化、决策科学化和管理规范化。坚持保基本定位,确定基本保障内涵,厘清待遇支付边界,明确政策调整权限,规范政策制定流程。实施公平适度保障,纠正过度保障和保障不足问题。对超出待遇清单授权范围的现行政策,制定过渡方案,逐步过渡到基本制度框架中。

4.建立健全重大疫情医疗救治费用保障机制。建立应对突发重大疫情的医保应急预案和医保基金预拨制度,健全医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,遇到突发疫情等紧急情况时先救治、后收费,确保患者不因费用问题影响就医、医疗机构不因支付政策影响救治。探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用,对基层医疗机构实施差别化支付政策,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

5.支持乡村振兴战略。有效衔接乡村振兴战略,巩固拓展医保脱贫攻坚成果,建立健全防止因病致贫返贫长效机制,发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负功能,合理确定政策范围内自付比例,综合施策,降低农村低收入人口看病就医成本,引导合理诊疗,促进有序就医,整体提升农村医疗保障和健康管理水平。建立数据动态对接机制,加强与民政、乡村振兴等部门的沟通衔接,精准掌握脱贫人口身份存续状态,动态调整脱贫人口数量。建立因病致贫和因病返贫监测平台,常态化监测个人负担费用,做到因病致贫返贫人口早发现、早预警、早分析、早救助。

(四)健全完善医保支付机制。

完善医保目录、协议和结算管理,以医保总额付费为基础,深入推进医保支付方式改革,加快建立切实管用高效的医保支付机制,不断增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

1.完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能力、适应群众基本医疗需求和临床技术进步,完善医保药品、医疗服务项目和医用耗材目录管理,动态调整医保目录,按照职责权限和相关程序,及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品、医疗服务项目、医用耗材等,纳入医保支付范围。健全医保药品评价机制,加强医保药品目录落地情况监测和创新药评价,支持药品创新,提高谈判药品可及性。建立健全医保“三个目录”准入制度。探索制定药品、医用耗材医保支付标准,引导规范医疗服务行为,促进医疗机构和参保患者合理使用药品、医用耗材。

2.深化医保支付方式改革。在全省范围内全面实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,加快推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费和区域医保总额预算点数法(DIP)付费改革试点,引导医疗机构合理诊疗,提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。完善医疗康复和慢性精神类疾病按床日付费、门诊特殊病慢性病按人头付费政策措施。加快推进紧密型医疗联合体医保总额付费管理。深化门诊支付方式改革,规范门诊付费基本单元,逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式。探索符合中医药特点的医保支付方式,鼓励实行中西医同病同效同价,引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。制定完善不同支付方式经办规程。探索医疗服务与药品分开支付。

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3.建立健全协商谈判机制。健全各类医疗保险经办服务机构与医疗卫生机构之间公开、平等的医保支付协商谈判机制和风险分担机制,平衡医保基金和医疗服务机构利益,构建多方利益趋同的新型服务供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制,深化住院与门诊、药品(医用耗材)与医疗服务、统筹区域内就医与转外就医等之间的分项预算机制,建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法,健全与医疗服务质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的考核机制,医保基金预付及结算管理机制,不断提高医保资金使用效能和医疗服务质量。

4.完善优化医保协议管理。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,将符合条件的医药机构纳入医保服务协议管理范围。推进定点医药机构评估流程和指标体系规范化、医保服务协议文本标准化,强化医保服务协议管理,抑制道德风险。制定定点医药机构医保考核细则,建立规范行为、服务质量和费用控制考核机制,完善定点医药机构纳入退出机制,强化绩效管理,不断提高服务质量和水平。支持“互联网+医疗健康”等新服务模式发展,探索推进互联网医院与两定机构协同发展的融合管理办法。

(五)健全完善医药价格形成机制。

充分发挥医保对医疗、医药改革的杠杆撬动作用,持续深化药品和医用耗材集中采购改革,完善医疗服务价格调整机制,增强“五医”联动改革的系统性协同性,促进医保与医疗、医药高质量协同发展。

1.深化药品和医用耗材采购管理改革。完善常态化制度化集中带量采购机制,坚持招采合一、量价挂钩。建立以医保支付为基础,招标、采购、交易、结算和监督一体化的省级集中采购平台,强化采购、配送、结算、监督全流程信息化管理。主动跟国家集中采购工作,扎实做好国家组织的集中采购药品和医用耗材落地工作,加强省际联盟集中带量采购合作,稳步扩大带量采购范围。健全完善医保总额付费与集中采购协同机制,完善药品和医用耗材货款支付方式,推进医保基金与医药企业直接结算。完善公立医疗机构集中采购激励约束机制,全面落实集中带量采购结余留用政策,鼓励民营医疗机构和药店参与集中招标采购。

2.健全完善药品和医用耗材价格治理机制。建立以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制,发挥医保基金杠杆作用,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制,充分调动医疗机构主动降低采购价的积极性,引导医疗机构规范用药,促进医药价格更加合理。依托国家和省级医疗保障信息平台,建设药品和医用耗材招采管理系统,实现统一编码、统一标准、信息互联互通、资源实时共享。全面建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制,提升对药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力。全面推行药品和医用耗材网上集中采购,强化药品和医用耗材价格常态化监管,实施全省医药价格监测工程,建立医药价格和招采信用评价制度,灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露等管理工具,挤压药品和医用耗材价格虚高水分。建立健全集中采购短缺药品监测机制,完善药品配送体系,建立高效、质优、价廉的供应链,鼓励区域药品配送城乡一体化,保障药品供应。

3.稳步推进医疗服务价格管理改革。加强医疗服务价格宏观管理,完善价格动态调整机制,制定定价调价规则,规范定价调价程序。完善医保与医疗机构谈判协商机制,探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制,强化医保支付与价格调整有机衔接。制定医疗服务项目和价格编制规范,分类整合现行收费项目,健全收费项目准入和退出机制,及时审核新增收费项目,促进医疗技术创新和临床应用。建立医疗服务价格监测机制,编制医疗服务价格指数,探索建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制,发挥价格合理补偿功能,稳定调价预期,理顺比价关系。逐步降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗价格。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套,提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

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(六)扎实推进医保基金监管工作。

加强医保法治建设,持续推进医保基金监管制度体系改革,健全完善监管制度,创新监管方式,加大监管力度,织密扎牢基金监管制度笼子,确保基金安全高效、合理使用。

1.推进基金监管法制建设。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,规范医疗保障基金监督管理和行政执法,严格按法定程序实施监管。完善权责清单、执法事项清单、服务清单,制定统一的行政处罚程序规定,规范执法文书样式、行政执法指引,约束行政执法自由裁量权。规范执法行为,改进执法方式,加强执法检查监督,建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。

2.健全完善监督检查制度。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,积极推行“双随机、一公开”监管机制,规范不同形式的检查对象、内容、启动条件、检查方式、流程、处罚标准等,明确各方权利义务,确保公开公平公正。坚持分类管理、分级负责的原则,统筹省、市州、县三级监管力量,开展多形式检查。完善部门联动机制,强化综合监管。完善政府向社会力量购买基金监管服务制度,积极引入第三方力量参与基金监管,提高基金监管专业化精准化程度。

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3.全面建立医保智能监控制度。依托全国和省级医疗保障信息平台,打造全省统一的医保智能监控系统,完善智能监控审核规则,强化事前、事中监管,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。推进医保与定点医药机构互联互通,通过数据直接采集和实时管理,对定点医药机构药品和医用耗材购销存及价格、诊疗行为等实施动态监管。积极探索将各类新型医保支付方式、“互联网+医疗健康”、远程诊疗等新模式和长期护理保险纳入智能监控范围,实现智能审核全覆盖。强化大数据应用和部门间信息交换与共享,推广远程视频实时监控、生物特征识别等监控技术应用,拓展和完善系统功能,推动基金监管从人工抽单审核向全方位、全流程、全环节智能监控转变。


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4.健全完善信用管理制度。加快推进医保诚信体系建设国家试点,全面建立医保信用体系,逐步将定点医药机构、药品生产及配送企业、医保经办服务机构、参保患者纳入青海医保信用体系,形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果运用、信息修复等全链条闭环式信用监管,推动实施分级分类监管。建立医保信用记录、信用评价和积分管理、定点医药机构和个人诚信档案等制度,将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相结合,集中向社会公示医保信用评价结果和违规违纪违法不良信息。加强对诚信行为的鼓励和对失信行为的惩戒,按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医保违法失信行为责任主体纳入严重失信主体名单,依法依规开展失信联合惩戒。建立信息强制披露制度,定点医药机构依法依规向社会公开药品和医疗服务收费标准、住院次均费用及费用结构信息。

5.建立综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点,建立多部门相互配合、协同监管的综合监管机制。大力推进部门联合执法,对查实的违法违规行为,按各自的职责权限依法依规严肃处理。违法违规问题涉及多个领域的,将问题线索及时移交相关职能部门查处。加强基金监管行政执法与刑事司法、纪检监察有效衔接,按程序向相关部门移送违法违纪案件。

6.完善社会监督制度。加大医保政策及相关法律法规宣传,增强公众维护医保基金安全的法律意识,广泛动员社会各界参与医保基金监督,协同构建基金安全防线,促进形成社会监督良好态势,实现政府治理与社会监督、舆论监督良性互动。完善医保社会监督员制度,充分发挥社会监督员作用,加强对定点医药机构的日常监督。完善问题线索移交机制和欺诈骗保行为举报投诉奖励制度,健全完善基金监管要情报告制度,建立基金监管曝光平台,做好医保基金监管典型案例的收集遴选和公开通报。医疗保障经办机构定期向社会公布参加基本医疗保险情况以及基金收支余情况,接受社会监督。

7.持续深入开展打击欺诈骗保专项行动。结合医保飞行检查,协同相关部门认真组织实施打击欺诈骗保专项行动,明确检查内容,对重点地区、重点医药机构医保基金使用情况进行全面核查,深挖彻查违法违规案件背后的腐败问题,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,保持打击欺诈骗保高压态势。

(七)推进医疗保障服务体系建设。

聚焦群众就医和医保需求,以推动实现医保管理服务信息化标准化为目标,加快推进医保经办服务体系建设,创新服务模式和方式,不断提升服务效能。

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1.加强经办管理服务体系建设。加快建立全省统一规范的省、市州、县、乡镇、村五级医保经办管理体系,完善医保政务服务事项清单制度,统一经办规程,规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限,推进医保经办服务标准化窗口和示范点建设。加强商业保险公司医保经办服务监管和绩效考核,完善医保经办机构内控制度和医疗费用稽核制度,加强协议管理、费用监控和稽查审核。建立医保经办绩效评价、考核激励、风险防范机制,提高经办管理服务能力和效率。坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路,积极探索委托金融机构代办参保缴费等业务,加快推进医保政务服务事项网上办、掌上办,探索实施“视频办”,形成多种形式的医疗保障欧洲杯2020投注模式,为参保群众提供更加优质的服务。建立健全跨区域医疗保障管理服务协作机制,推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”落地实施。健全政务服务“好差评”制度,制定与医疗保障发展相适应的政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法,激励医保经办机构不断提升能力水平。

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2.加快推进医保信息化标准化建设。全面建成全省统一、高效、兼容、便捷的医疗保障信息平台,完善平台使用功能,持续优化平台运行维护和安全管理机制。加强医疗保障信息平台与全省一体化政务平台有效衔接,建立医疗保障与教育、公安、财政、药监、税务等部门的信息网络互联互通,实现信息共享。积极推进“互联网+”医保管理服务,实现医保与“互联网+医疗健康”深度融合,形成较为完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。加强医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据等的采集、清洗和应用,提升医疗保障大数据综合治理能力。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制,积极探索建立全省统一的医疗保障业务标准和技术标准体系,制定基础共性标准清单、管理工作标准清单、欧洲杯2020投注标准清单、评价监督标准清单。建设高水平医疗保障标准化智库,强化医疗保障标准日常管理维护,健全医疗保障业务编码信息维护、审核、公示发布的常态化机制。

3.完善异地就医直接结算服务。加强异地就医结算能力建设,健全完善全省统一的异地就医管理机制,简化异地就医备案流程,积极推行网上、掌上备案,巩固扩大异地就医直接结算范围,逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

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四、保障措施

(一)加强组织领导。落实各级政府属地责任,建立政府主导,医保、公安、财政、卫生健康、民政、人力资源社会保障、市场监管、乡村振兴、税务等行业部门参与的工作机制,密切部门协作,合力推进规划实施。压实各级医保部门主体责任,充分发挥职能作用,强化组织策划和指导协调,确保规划任务有序推进。

(二)加强督导评估。建立“十四五”规划实施和督导评估机制,制定实施时间表和路线图,及时分解落实重点任务,明确责任分工,加强工作督导,提升规划实施效能。建立科学评价指标体系和统计制度,定期组织开展规划评估工作,加强重点任务、主要指标完成情况监测,实时研究解决规划实施过程中遇到的问题,及时调整工作部署,确保规划圆满完成。

(三)加强能力建设。持续实施医保干部能力素质提升教育培训规划,注重人才引进和培养,加快构建与医保新业务、新知识相适应的干部队伍体系。建立系统内干部“双向挂职”锻炼机制,加大青南地区干部帮扶培养力度。完善干部管理考核机制,健全激励约束考核指标,注重日常工作实绩考核,激发干部职工干事创业激情,为医疗保障事业改革发展提供坚实人才组织保障。

(四)加强宣传引导。做好规划解读,开展多形式宣传活动,提高政策知晓度,增强全社会医保法治意识,及时回应社会关切,正确引导社会预期,凝聚社会共识,营造良好社会氛围,为规划顺利实施创造良好舆论环境。